Linfedema

El linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo.

Según la Sociedad Internacional de Linfología, el linfedema es un edema con un alto contenido proteico y de bajo flujo, causado por una disminución de la capacidad de transporte del sistema linfático y una reducción de la actividad proteolítica tisular.

Tiene las siguientes características:

  • Exceso de proteínas en el compartimiento intersticial.
  • Aumento del volumen del líquido intersticial.
  • Reacciones inflamatorias crónicas.
  • Proliferación de tejido fibroso.

El linfedema es una enfermedad crónica causada por una insuficiencia mecánica del sistema linfático. El desequilibrio de la homeostasis local, es decir el desequilibrio entre la carga linfática y la disminución de su capacidad de transporte es responsable de:

– La retención de proteínas de un alto peso molecular, cuyo poder oncótico retiene agua creando un edema rico en proteínas. También son retenidos gérmenes, partículas inertes, etc.

– Los procesos infecciosos por la perturbación en la circulación de las células inmunocompetentes (linfangitis, erisipelas).

– Las reacciones inflamatorias- fibrosis: el simple estancamiento de las proteínas desencadena una reacción inflamatoria no infecciosa. Se sugiere una disminución de la degradación del colágeno y una síntesis continua del mismo por los fibroblastos. Estos desórdenes están probablemente ligados a un desequilibrio de la circulación de las células inmuno – competentes (linfocitos y macrófagos).

                            El tratamiento del linfedema no tiene cura pero si solución, usted bajo tratamiento puede tener una vida totalmente normal.

                            Los tratamientos tienen más posibilidades de reducir el exceso de volumen si son instituidos tempranamente en el momento en el que el edema no está todavía formado y organizado.

CARACTERISTICAS DEL LINFEDEMA

• Es con frecuencia indoloro. (Flebolinfedemas mayormente dolorosos)

• No se advierten cambios en el color de la piel.

• Es unilateral. Raramente es bilateral, predominando más en un miembro que en el otro.

• Compromete dorso de pie en miembros inferiores y mano en miembros superiores.

• Presenta el signo de Stemmer positivo: dificultad de tomar entre los dedos el pliegue cutáneo. Generalmente se toma en la cara dorsal del la primera falange del segundo dedo del pie.

• Aumento de los pliegues cutáneos a nivel de las articulaciones.

• Los dedos del pie presentan un perímetro cuadrado.

• En todo edema que no se resuelve con el reposo en la noche, reconocemos que el sistema linfático está desbordado en sus funciones o que es incapaz funcionalmente u orgánicamente de completar su función de eliminación de deshechos.

• Procesos infecciosos en el territorio de la insuficiencia linfática refuerzan el diagnóstico.

• En la práctica el diagnóstico positivo es clínico en los edemas instalados luego de un largo tiempo:

– Luego de un tratamiento radio-quirúrgico de cáncer.

– Cuando se constata en el nacimiento, en la infancia o aparece muchos años después.

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  • CÁNCER DE MAMA

El linfedema es la secuela más importante del tratamiento de cáncer de mama. Se estima que 1 de cada 4 mujeres desarrollará esta complicación.

El tiempo de aparición del linfedema es variable, pudiendo ser de semanas, meses o años, sin embargo el 75% de los mismos lo hacen el primer año tras la cirugía.

¿QUIÉN TIENE RIESGO DE LINFEDEMA?

Las pacientes con cáncer de mama tratadas con disección (extirpación) ganglionar axilar poseen un riesgo de desarrollar linfedema de hasta un 10%. Si además de la cirugía, reciben radioterapia en la axila el riesgo se incrementa hasta el 20-25 %.

SÍNTOMAS

El linfedema no suele desarrollarse de forma brusca, por lo que los primeros síntomas pueden ser la sensación de pesadez en el brazo o endurecimiento de algunas zonas del mismo, las más habituales son las que soportan una presión como la cara anterior del brazo y la región del codo. Rara vez el aumento de volumen es de forma brusca, por lo que conocer estos primeros síntomas puede evitar el desarrollo posterior del volumen del linfedema instaurando un tratamiento precoz en el centro del linfedema.

Al disminuir la capacidad de eliminar la linfa del brazo, se incrementa el riesgo de infección (linfangitis). Los síntomas de la linfangitis son enrojecimiento de la piel, dolor intenso en el brazo, incremento del edema y fiebre.

El aumento del perímetro del brazo conlleva un cambio en la apariencia física al que la mujer deberá adaptarse. Estos cambios pueden afectar negativamente a su estado de ánimo y a la forma en que la mujer se ve a sí misma y se relaciona con los demás, llegando en muchos casos a deteriorar de forma importante su calidad de vida.

Desarrollar nuevas formas de arreglarse, cuidar su cuerpo y hacer las cosas, incorporando a los hábitos cotidianos las recomendaciones y los ejercicios que el kinesiólogo le dé, es una buena forma de conseguir disminuir las limitaciones que el linfedema puede conllevar y de continuar disfrutando de la vida.

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TERAPIA DESCONGESTIVA COMPLEJA

Consiste en una serie de medidas que se caracterizan por ser coadyuvantes y normalmente no deben aplicarse aisladas: se compone de medidas que debe realizar el propio paciente (1-2-6) y de terapias aplicadas por el Kinesiólogo especializado (3-4-5). Si uno de estos dos pilares falla, el tratamiento fracasará, de ahí la importancia de la información y de la insistencia que el médico ha de hacer al paciente acerca de la participación activa en su problema.

Protocolo de tratamiento

Protocolo de tratamiento

Drenaje Linfático Manual

El primer método de masaje linfático, suave, ascendente, lo desarrolló Wiwarter en 1962, pero fue Vodder quien introdujo la técnica de DLM algo más tarde, que luego fue retomada por Foldi y Leduc en la década de los setenta y que permite el vaciamiento del edema de la zona proximal a la distal. Estos autores fundamentan su uso en la existencia de vasos linfáticos mayores que puentean los ganglios. Además, el DLM desarrolla vías de derivación secundaria (colaterales, anastomosis linfovenosas, anastomosis linfolinfáticas) y estimula la contracción del linfangión. Lo principal que procura esta técnica es el descongestionamiento inicial de los cuadrantes sanos y luego permitir que el edema linfático pase a través de colectores linfáticos residuales y canales linfáticos desde el miembro afectado hacia los cuadrantes vecinos.

Es una técnica de masaje específica cuyo fin es incrementar la actividad de los vasos linfáticos sanos que favorecen la circulación colateral originada por la obstrucción o ineficacia de los vasos linfáticos afectados.

El arte del drenaje consiste en adaptarse al tejido de la piel (blando o duro), por lo tanto no existe una presión ideal. La herramienta de trabajo son las manos que se adaptan y trabajan con la piel.

Se trata de una técnica de masaje que se aplica sobre la superficie de la piel y sigue la localización anatómica de los vasos linfáticos. Es lento e indoloro, se ha de ejercer escasa presión (<40mmHg) de proximal a distal y luego de distal hacia proximal.

Efectos del Drenaje Linfático Manual:

  • Mejora la calidad y disminuir el volumen del líquido intersticial.
  • Estimula la reabsorción linfática.
  • Estimula la circulación venosa.
  • Favorece el automatismo del linfangión: multiplica por dos la amplitud y por diez la frecuencia de contracción del linfangión.
  • Estimula las corrientes derivativas
Drenaje Linfático Manual

Drenaje Linfático Manual

Contraindicaciones del DLM:

1. Flebitis o trombosis.

2. Insuficiencia cardiaca (riesgo de aumentar la carga cardiaca)

3. Infecciones agudas (riesgo de propagación linfática de la infección)

4. Neoplasias activas

5. Síndrome del seno carotídeo.

6. Hipertiroidismo (evitar manipulaciones sobre el tiroides)

7. Asma activo o <2 meses tras ultimo brote.

8. Cualquier proceso álgido abdominal se debe evitar el DLM abdominal.

MEDIDAS DE CONTENCIÓN Y VENDAJES MULTICAPAS O BANDAGE (TÉCNICA LEDUC)

Tras la aplicación de DLM se debe mantener la reducción del volumen mediante compresión en la extremidad o región para aumentar la presión total, disminuir la diferencia de presión hidrostática entre los tejidos y los capilares sanguíneos e incrementar el gradiente de presión entre tejidos y linfáticos iniciales. Esta compresión se puede realizar con vendajes elásticos o con prendas o manguitos de compresión elástica a medida.

La acción de los métodos de compresión externa se basa en el incremento del flujo intersticial que se produce bajo compresión así como en la deformación de la matriz colágena del tejido celular subcutáneo (la modificación estructural de las fibras de colágena facilita una reducción en la fricción entre las fibras y aumenta la anchura de malla de la red fibrosa, de ahí su influencia en la evolución del linfedema).

En la práctica, los métodos de compresión sólo han de aplicarse una vez ha sido tratado el linfedema con las medidas, ya que su aplicación aislada puede favorecer la fibrosis al actuar sobre el líquido, pero no sobre las proteínas.

Vendajes de baja elasticidad/multicapa:

Los vendajes multicapa se basan en la colocación de vendas de baja elasticidad (70%) que permiten una presión de reposo baja y alta en movimiento. Se deben usar de forma continua entre una sesión de DLM y la siguiente. Su efecto se basa en la presión que ejerce frente a la filtración desde los capilares sanguíneos, el aumento del efecto de la musculatura sobre los vasos venosos y linfáticos, la evitación del reflujo linfático por insuficiencia de las válvulas de los linfangiones y la suavización de las zonas de fibrosis. Es difícil ya que requiere habilidad por parte del fisioterapeuta para lograr una presión uniforme pero mayor en zonas distales que en las proximales, y requiere la colocación de almohadillados o relleno en algunas zonas.

El Bandage no debe ser considerado como un tratamiento exclusivo sino que debe sumarse a las otras técnicas utilizadas (DLM y presoterapia secuencial intermitente).  El vendaje propuesto para el tratamiento de los edemas linfáticos se comporta en realidad como un elemento inextensible.

Las contracciones musculares generan presiones en el miembro. Si un tejido (vendaje) es colocado alrededor del miembro, es lógico pensar que la repercusión de la contracción a nivel del miembro será más importante.

Vendaje Multicapas/Bandage

Vendaje Multicapas/Bandage

Medias y Mangas de Contención Elástica

Una vez estabilizado el edema, se debe colocar una prenda de contención de uso diurno que se puede sustituir periódicamente en función de la pérdida de eficacia. Su función no es mejorar, sino mantener el volumen.

Para el miembro superior pueden llevar extensiones al hombro o bandas de silicona para la  sujección. Las prendas pueden ser completas incluyendo la mano o, más recomendable, componerse de una pieza de mano independiente a la del resto del miembro. Para el miembro inferior, igualmente existen calcetines y medias con extensión a cadera o panty completo con protección de dedos.

El momento de inicio sería una vez finalizado el tratamiento en su fase de reducción por DLM, para mantener a largo plazo la reducción de volumen lograda. Según los autores, el tiempo de uso no está tampoco claro: unos lo recomiendan diurno, otros las 24 horas y otros sólo durante la actividad física o los ejercicios. El principal inconveniente de estas prendas reside en la tolerancia experimentada por el paciente, y esto mueve a buscar un patrón que permita su uso prolongado. En nuestra opinión, el mayor grado de eficacia se ha de compensar con la adherencia al tratamiento y la comodidad del paciente, y estimamos como más recomendable el uso diurno de estas prendas. Deben usarse de por vida y se renovarán cuando hayan perdido su eficacia, por deterioro o por un cambio en las necesidades del paciente.

Existen diferentes presiones y modelos, de acuerdo a las necesidades del paciente.

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PRESOTERAPIA SECUENCIAL INTERMITENTE

Son aparatos que crean un gradiente de presión en sentido distal a proximal con un mecanismo de acción externa similar a las medidas de compresión (pantalones y mangas). Los aparatos pueden ser uni o multicompartimentales, logrando estos últimos una compresión en ciclos y secuencias a lo largo de la extremidad.

Al tratarse de otro método de compresión de mecanismo parecido al de los vendajes y mangas a medida, por la que no es recomendable una aplicación aislada por el riesgo de drenar líquido y no proteínas, reduciendo el volumen pero aumentando la concentración de éstas con el consiguiente riesgo de generar una fibrosis.

Es una técnica de tratamiento que consiste en la aplicación de una máquina con unos manguitos, que suelen ser en forma de botas para miembro inferior o de manga para miembro superior, que ejercen una presión en el miembro a tratar. Se trata de una presión neumática intermitente.

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MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES

Su objetivo es evitar la aparición del linfedema o su progresión.

– Mantener una higiene y cuidado de la piel. Evitar productos irritantes sobre la piel.

– Elevar la extremidad para favorecer el retorno venoso.

– Evitar heridas, quemaduras, picaduras y pinchazos (utilizar guantes para tareas domésticas)

– Evitar el frío y el calor excesivo y las exposiciones directas al sol.

– No realizar sobreesfuerzos y no llevar pesos excesivos.

– No utilizar ropa u objetos que aprieten (retirar el reloj, pulseras y anillos del brazo con linfedema)También es recomendable no llevar cinturones o zapatos apretados.

– No depilarse y tener un cuidado extremo con la manicura y pedicura.

– Evitar el sobrepeso y limitar la sal en la alimentación.

– No practicar deportes como el tenis, pesas, aeróbic, etc… La natación es un deporte ideal siempre que la temperatura del agua no supere los 28º C.

– No extraer sangre, no poner inyecciones, ni tomar la presión en la extremidad del linfedema.

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